Leczenie nowotworów u dzieci

Autorzy:

prof. IMiD dr hab. n. med. Anna Raciborska, dr n. med. Elżbieta Rogowska

Klinika Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa

 

EPIDEMIOLOGIA

Nowotwory u dzieci stanowią niespełna 1% wszystkich chorób onkologicznych. W Polsce rozpoznaje się ok. 1100 – 1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe rocznie. W grupie dzieci częstość zachorowań jest znacznie mniejsza niż u dorosłych i wynosi 110 do 151 na milion w wieku od 0 do 18rż.  Częstość występowania poszczególnych typów nowotworów jest odmienna niż w populacji dorosłej. Nowotwory charakterystyczne dla dorosłych są rzadkie w populacji dzieci. U  pacjentów dorosłych 80 do 88% stanowią nowotwory pochodzenia nabłonkowego, podczas gdy w populacji dziecięcej 92% nowotworów ma charakter nienabłonkowy.

Wraz z postępującym procesem starzenia się organizmu zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu, choć również zachorowania w okresie wczesnodziecięcym nie są rzadkością.

Częstość rozpoznawania poszczególnych typów nowotworów zmienia się wraz z wiekiem. W grupie dzieci poniżej 1 rż najczęściej rozpoznawanym nowotworem jest nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma), kolejno stwierdza się guzy nerek, białaczki, mięsaki tkanek miękkich, guzy ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Szczyt zachorowań na ostrą białaczkę limfoblastyczną u dzieci przypada na okres pomiędzy 2 a 5 rż. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego rozpoznaje się głównie pomiędzy 1 a 10 rż, nieco częściej u chłopców. W wieku młodzieńczym zwiększa się częstość zachorowania na chłoniaki ziarnicze, mięsaki tkanek miękkich, guzy kości i czerniaka. Niektóre nowotwory u dzieci mają dwa szczyty zachorowań; i tak guzy zarodkowe u chłopców rozpoznaje się głownie we wczesnym dzieciństwie oraz ok. 15 rż. (w okresie dojrzewania).

Na rodzaj występowania nowotworów ma również wpływ rasa (np. częstsze zachorowania na chłoniaka Burkita w populacji czarnej Afryki równikowej, dwukrotnie wyższa zapadalność na guzy szyszynki w Japonii, rzadkie zachorowania na mięsaka Ewinga u ludzi pochodzenia afrykańskiego bądź azjatyckiego) oraz płeć – zapadalność na nowotwory złośliwe jest nieznacznie wyższa u chłopców (4:3).

 

PRZYCZYNY

Przyczyny powstawania nowotworów, również u dzieci, nie są do końca poznane. Obecnie wiadomo, że mają na to wpływ czynniki genetyczne (dziedziczone i/lub nabyte mutacje), czynniki środowiskowe działające również w życiu płodowym (promieniowanie jonizujące, czy ultrafioletowe, związki chemiczne – w tym leki, czynniki infekcyjne - wirusy, bakterie), styl życia (palenie tytoniu, alkohol) oraz nawyki żywieniowe (duże spożycie naturalnych kancerogenów, ich związków prekursorowych - m.in. nitrozoamin i nitrozoamidów, czy produktów zawierających aromatyczne policykliczne węglowodory np. wędzonego mięsa i ryb).

 

OBJAWY

Objawy kliniczne są bardzo różnorodne i zależą głównie od rodzaju, lokalizacji, stopnia zaawansowania i tempa wzrostu nowotworu. Początek choroby bywa niecharakterystyczny, bardzo dyskretny, często niezauważony przez samego pacjenta i bagatelizowany zarówno przez rodziców, jak i lekarzy.

Objawy choroby nowotworowej u dzieci można podzielić na:

  • specyficzne - związane bezpośrednio z nowotworem m.in. wyczuwalny guz, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie obwodu brzucha, niewyjaśniony krwinkomocz/krwiomocz czy nadciśnienie tętnicze, cytopenie bez ustalonej przyczyny, narastające bóle głowy z towarzyszącymi porannymi wymiotami, wodogłowie, nierówność źrenic, opadanie powieki, niewyjaśnione zmiany skórne, bóle kostne utrzymujące się mimo leczenia przeciwbólowego, zwłaszcza w porze nocnej
  • niespecyficzne – utrzymująca się podwyższona temperatura ciała bez uchwytnej przyczyny, nawracające infekcje z tendencją do uogólnienia, osłabienie, przewlekłe zmęczenie, senność, utrata masy ciała, uporczywy świąd bez określonej przyczyny

Szczególnie istotne jest uwrażliwianie pediatrów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na możliwość występowania nowotworów u dzieci i typowe dla nich objawy, ponieważ wielokrotnie wykonanie podstawowych, łatwo dostępnych badań (rtg, usg, podstawowe badania laboratoryjne) pozwala wyodrębnić grupę dzieci wymagającej szybkiej specjalistycznej diagnostyki, a w Polsce, aż u ponad połowy pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się wysoki stopień zaawansowania choroby.

 

DIAGNOSTYKA

Badanie tkanki guza jest warunkiem postawienia ostatecznego rozpoznania. W tym celu konieczne jest wykonanie biopsji zmiany i/lub biopsji szpiku, a w przypadku zabiegu operacyjnego badanie guza wraz z usuniętymi tkankami. Badania histopatologiczne powinno być uzupełnione badaniem molekularnym i/lub cytogenetycznym (w zależności od rodzaju nowotworu). W przypadku chorób układu krwiotwórczego standardem jest wykonanie badania cytomorfologicznego, immunofenotypowego i molekularnego. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie tzw. badań stopniujących, czyli oceniających stopień zaawansowania choroby, funkcję narządów oraz inne ew. czynniki rokownicze. W zależności od rozpoznania, poza badaniami krwi i moczu, wykonuje się badania obrazowe: usg, rtg, TK, MR, PET, scyntygrafię, MIBG. Niekiedy konieczne jest wykonanie punkcji lędźwiowej z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka umożliwia właściwą ocenę postaci choroby i kwalifikację do odpowiedniej grupy terapeutycznej, co jest podstawą właściwego doboru leczenia. Zbyt pobieżna lub niepełna diagnostyka może prowadzić do błędnej oceny stopnia zaawansowania i w konsekwencji wpływać zarówno na rokowanie, jak i jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu onkologicznym.

 

LECZENIE

Choroba nowotworowa u dzieci zasadniczo różni się od obserwowanej u ludzi dorosłych. Leczenie nowotworów u dzieci ma charakter skojarzony i kompleksowy, i powinno być prowadzone w ośrodkach zapewniających wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentem. Intensywność leczenia jest zazwyczaj większa niż u osób dorosłych (większa rezerwa szpikowa, sprawniejsza funkcja narządów, brak dodatkowych obciążeń). Powszechnie uważa się, że tolerancja leczenia przeciwnowotworowego u dzieci jest znacznie wyższa, niż u ludzi dorosłych. Na intensywność leczenia oraz na dobór ilości procedur, mają wpływ nie tylko rozpoznanie histopatologiczne, ale także tzw. czynniki rokownicze charakterystyczne dla danej jednostki, w tym stopień zaawansowania.

W leczeniu przeciwnowotworowym u dzieci wykorzystuje się: chemioterapię, leczenie operacyjne i radioterapię (dobór metod zależy od danej jednostki chorobowej; nie wszystkie metody stosuje się u każdego pacjenta; metody mogą być stosowane w różnych konstelacjach). W niektórych sytuacjach przeprowadza się dodatkowo przeszczep szpiku (autologiczny bądź allogeniczny). Równolegle z terapią przeciwnowotworową prowadzi się leczenie zmniejszające jej skutki uboczne; stosuje się m.in. leki przeciwwymiotne, czynniki wzrostu, preparaty krwiopochodne, szerokospektralną antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe i przeciwlękowe. W związku z faktem, że cytostatyki mają działania uszkadzające komórki rozrodcze istotne jest również, aby pamiętać o przeprowadzeniu procedur zabezpieczenia plemników i komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia (jeśli stan pacjenta na to pozwala).

W guzach litych, w ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego, dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). W dużej mierze to właśnie decyduje o ostatecznym wyniku terapii w tego typu rozpoznaniach. Usunięte tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym. Odpowiedź histopatologiczna jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Zła odpowiedź histopatologiczna zazwyczaj skutkuje modyfikacją leczenia.

Radioterapia jest kolejną metodą leczenia wykorzystywaną w terapii przeciwnowotworowej u dzieci. W Polsce jako źródło energii stosuje się zarówno elektrony, jak i protony (w zależności od rozpoznania). Ten rodzaj leczenia tylko wyjątkowo stosuje się u dzieci poniżej 3 rż., ze względu na odległe powikłania. Współczesne metody prowadzenia radioterapii dążą do podania odpowiednio wysokiej, wymaganej dla skutecznego leczenia dawki z maksymalnym oszczędzeniem struktur znajdujących się w pobliżu guza. U dziewcząt i kobiet stosuje się również chirurgiczne procedury przemieszczania jajników, jeśli znajdują się one w polu napromieniania.

Przez cały okres leczenia pacjenci objęci są opieką psychologiczną i rehabilitacyjną. Im choroba jest bardziej rozsiana, tym leczenie bardziej intensywne i bardziej okaleczające, i tym większe może mieć odległe następstwa. Czas trwania leczenia to najczęściej 12-24 miesięcy w zależności od jednostki chorobowej, czynników rokowniczych i stadium zaawansowania.

 

ROKOWANIE

Rokowanie u dzieci z chorobą nowotworową jest zdecydowanie lepsze w porównaniu z chorymi w wieku dorosłym. W przypadku niektórych nowotworów (tj. ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka szpikowa, czy nerczak zarodkowy)  to ok. 96%. W chłoniakach nieziarniczych ok. 80%, a w przypadku ziarnicy złośliwej 90%. W mięsakach tkanek miękkich u pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby można uzyskać wyleczenie na poziomie 70-80%, a w nowotworach pierwotnych kości na poziomie 65-75%. Podobne wartości (ok.70%) osiąga się obecnie w leczeniu guzów ośrodkowego układu nerwowego. Niestety w przypadku współistnienia zmian przerzutowych odsetek ten jest znacznie niższy i kształtuje się pomiędzy 5-30%. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie.

Jednak rozsiew bądź progresja choroby nie oznacza braku możliwości wyleczenia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową leczeni są również z wykorzystaniem metod opisanych powyżej, zazwyczaj jednak bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną.

Niestety z niepowodzeniem leczenia młodocianych pacjentów onkologicznych wiążą się głębokie zaburzenia dotyczące całej rodziny doprowadzające do eliminacji jej członków z życia społecznego i zawodowego często na długi okres czasu, i nierzadko pozostawiające trwały ślad w psychice, który  wpływa również na życie rodzinne.

 

ODLEGŁE NASTĘPSTWA

Niestety zarówno sama choroba, jak i stosowane leczenie niosą za sobą ryzyko powstania odległych powikłań. Może dotyczyć to wszystkich narządów i układów. Stopień ich ciężkości zależy od rodzaju choroby, jej stopnia zaawansowania, wieku zachorowania (szczególnie narażone są dzieci < 5 rż.), stosowanych metod terapeutycznych oraz ich intensywności. Celem wykrycia niebezpiecznych dla życia zaburzeń przeprowadza się regularne badania monitorujące czynność kluczowych narządów i układów.

Pacjent po zakończeniu terapii onkologicznej przez minimum 5 lat pozostaje w obserwacji ośrodka prowadzącego. Po ukończeniu 18 roku życia, w zależności od możliwości poszczególnych ośrodków, obserwacja kontynuowana jest w placówce macierzystej, bądź pacjent przekazywany jest pod opiekę ośrodków dla dorosłych.

  rak_u_dzieckajpg

PIŚMIENNICTWO

  1. Bitsko MJ, Cohen D, Dillon R, Harvey J, Krull K, Klosky JL. Psychosocial Late Effects in Pediatric Cancer Survivors: A Report From the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2016 Feb;63(2):337-43
  2. Burke PW, Douer D. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults. Acta Haematol. 2014;132(3-4):264-73
  3. Carneiro Teixeira JF, Maia-Lemos PDS, Cypriano MDS, Pellegrini Pisani L. Obesity in Survivors of Childhood Cancer: a Review. Pediatr Endocrinol Rev. 2017 Sep;15(1):33-39
  4. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K. Leczenie skojarzone nowotworów u dzieci i młodzieży. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
  5. Ferguson JL, Turner SP. Bone cancer. Diagnosis and treatment principles. Am Fam Physician. 2018 Aug 15;98(4):205-213
  6. Kawczuk-Rybak M. Powikłania narządowe leczenia skojarzonego wczesne i odległe. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
  7. Kazanowska B, Grotthus E. Epidemiologia nowotworów. W: Od objawu do nowotworu. Chybicka A (red), Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2011
  8. Keegan THM, Bleyer A, Rosenberg AS, Li Q, Goldfarb M. Second Primary Malignant Neoplasms and Survival in Adolescent and Young Adult Cancer Survivors. JAMA Oncol. 2017 Nov 1;3(11):1554-1557
  9. Kowalczyk J. Epidemiologia nowotworów dziecięcych. W: Wprowadzenie do onkologii i hematologii dziecięcej. Kowalczyk J (red), CMKP, Warszawa 2011
  10. Kowalczyk J. Epidemiologia nowotworów złośliwych u dzieci. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
  11. Lim DH. Radiation Therapy against Pediatric Malignant Central Nervous System Tumors : Embryonal Tumors and Proton Beam Therapy. J Korean Neurosurg Soc. 2018 May;61(3):386-392
  12. Orbach D, Sarnacki S, Brisse HJ, Gauthier-Villars M, Jarreau PH, Tsatsaris V, et al. Neonatal cancer. Lancet Oncol. 2013 Dec;14(13):e609-20.
  13. Raciborska A, Bilska K, Filipp E, Drabko K, Rogowska E, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Adrianowska N, Rodriguez-Galindo C, Maciejewski T. Ovarian function in female survivors after multimodal Ewing sarcoma therapy. Pediatr Blood Cancer. 2014 Nov 15. doi: 10.1002/pbc.25304
  14. Raciborska A, Bilska K, Węcławek-Tompol J, Ussowicz M, Pogorzała M, Janowska J, Rychłowska-Pruszyńska M, Rodriguez-Galind C, Helwich E. Solid cancers in the premature and the newborn: report of three national referral centers. Pediatr Neonatol. 2016 Aug;57(4):295-301
  15. Styczyński J, Balwierz W, Dembowska- Bagińska B, Kazanowska B, Wachowiak J, Matysiak M, Klukowska A, Krawczuk-Rybak M, Drożyńska E, Młynarski W, Irga-Jaworska N, Bień E, Samardakiewicz M, Raciborska A, Kałwak K, Wróbel G, Ussowicz M, Godziński J, Urasiński T, Badowska W, Karolczyk G, Sobol-Milejska G, Chaber R, Woszczyk M, Wysocki M, Chybicka A, Peregud-Pogorzelski J, Kowalczyk J, Szczepański T. Pediatric oncology and hematology in Poland. Ped Polska 2018


Źródło: www.imid.med.pl